Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi 1
Ankit Patel, MD
Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisine Giriş
1970'lerin sonlarında Messerklinger ve Wigand'ın söylemlerinden bu yana rinoloji ve sinüs cerrahisi muazzam bir genişleme geçirdi. Görüntülemedeki ilerlemeler, kronik sinüzitin anatomisi ve patofizyolojisinin daha iyi anlaşılması ve görüntü kılavuzluğunda cerrahi, cerrahların daha fazla güvenlikle daha karmaşık prosedürleri gerçekleştirmesine olanak sağlamıştır.
Literatürde olağanüstü kısa ve uzun vadeli sonuçlar bildirilmiştir. Senior ve arkadaşları, endoskopik sinüs cerrahisini takiben 72 hastanın 66'sında (%91.6) semptomların düzeldiğini ve ortalama takip süresinin 7.8 yıl olduğunu bildirmiştir. Ayrıca endoskopik sinüs cerrahisi yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler; Damm ve arkadaşları, ortalama 31.7 aylık takip süresi ile hasta popülasyonlarının %85'inde yaşam kalitesinde bir iyileşme bildirmiştir.
Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi, günümüzde kronik sinüzitin cerrahi tedavisi için kullanılan birincil yaklaşım olmasına rağmen, eskiden beri kullanılan dış yaklaşımlar hala bir rol oynamaktadır. Bu nedenle, anatominin kesin olarak anlaşılmasıyla bağlantılı olarak endoskopik ve harici yaklaşımlara aşinalık, optimal hasta bakımı ve sonucu sağlar.
Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisine yakın zamanda geliştirilen bir alternatif Balon sinoplastidir. Bu teknik, maksiller, frontal ve sfenoid doğal ostiumları kemik veya yumuşak doku çıkarmadan genişletmek için balon kateterler kullanır. Raporlar, kalıcı hasta semptom iyileşmesini ve sinüs ostia açıklığını göstermektedir. Bu teknoloji ile daha fazla çalışma ve uzun vadeli sonuçlar, endoskopik sinüs cerrahisindeki rolünü belirleyecektir.
Endoskopik Sinüs Cerrahisi Endikasyonları
Endoskopik sinüs cerrahisi en sık inflamatuar ve enfeksiyöz sinüs hastalığı için yapılır. Endoskopik sinüs cerrahisi için en yaygın endikasyonlar şunlardır:
· Tıbbi tedaviye dirençli kronik sinüzit
· tekrarlayan sinüzit
· burun polipozisi
· antrokoanal polipler
· Sinüs mukoselleri
· Seçilmiş tümörlerin eksizyonu
· Beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntısı kapatma
· Yörünge dekompresyonu (örneğin, Graves oftalmopatisi)
· Optik sinir dekompresyonu
· Dakriyosistorinostomi (DCR)
· Koanal atrezi onarımı
· Yabancı cisim çıkarma
· epistaksis kontrolü
Tipik olarak, endoskopik sinüs cerrahisi, ayrıntılı bir öykü ve uygunsa BT taramaları da dahil olmak üzere tam bir fizik muayeneye dayalı olarak belgelenmiş rinosinüziti olan ve uygun tıbbi tedavinin başarısız olduğu hastalar için ayrılmıştır.
Nazal polipozisin tedavisi için medikal tedavi tek başına yetersiz olabilir. Aukema ve arkadaşları, 12 haftalık flutikazon propiyonat nazal damla tedavisinin, nazal polipozis ve kronik rinosinüziti olan hastalarda sinüs cerrahisi ihtiyacını azalttığını, ancak 27 hastanın 14'ünün hala ameliyat gerektirdiğini buldu. Benzer şekilde, antrokoanal polipler cerrahi olarak çıkarılmasını gerektirir.
burun kitleleri
Giderek artan bir şekilde seçilen burun kitleleri ve tümörleri endoskopik olarak çıkarılmaktadır. İnverted papillomun endoskopik olarak çıkarılması tartışmalıdır. Endoskopik olarak kesin kontrol ve sınırların elde edilebildiği sınırlı lezyonlar için endoskopik cerrahi yapılabilir; bu durum ameliyat öncesi nazal endoskopi ve görüntüleme ile tahmin edilebilir.
Daha geniş lezyonlara dışarıdan yaklaşılmalıdır; En blok tümörün çıkarılması için lateral rinotomi yöntemi veya orta yüz degloving yöntemi kullanılabilir. Bu alanda uzun süreli izleme ile daha fazla araştırma, bu hastalar için optimal tedaviyi daha iyi tanımlayacaktır.
Beyin omurilik sıvısı sızıntıları
BOS rinoresi ile ilişkili BOS kaçakları endoskopik olarak yönetilebilir. Literatürde primer endoskopik girişimlerde başarı oranları %80 olarak bildirilmiştir; revizyon endoskopik kapamalar dahil edilirse başarı oranları %90'a yükselir.
BOS kaçaklarının endoskopik onarımı ile, kraniyotomi yoluyla daha kapsamlı beyin cerrahisi eksternal yaklaşımlarından kaçınılabilir. Bazı klinik ortamlarda endonazal ensefaloseller endoskopik yaklaşımlarla onarılır.
Oftalmik prosedürler
Travmatik dolaylı optik nöropati için orbital dekompresyon, endoskopik DCR ve optik sinir dekompresyonu dahil olmak üzere oftalmik prosedürler için endoskopik yaklaşımlar da uygulanabilir. Geleneksel olarak, bu prosedürler harici yaklaşımlarla gerçekleştirildi, ancak nazal endoskopik tekniklerdeki klinik deneyim arttıkça, şimdi endoskopik olarak gerçekleştiriliyorlar. Bu prosedürleri yalnızca endoskopik teknikler konusunda kapsamlı eğitime ve uzmanlığa sahip cerrahlar gerçekleştirmelidir.
Endoskopik Sinüs Cerrahisine Kontrendikasyonlar
Bazı sinüs koşulları endoskopik tedaviye tam olarak yanıt vermeyebilir; bunlar, orbital apse veya Potts kabarık tümörlü frontal osteomiyelit gibi akut sinüzitin intraorbital komplikasyonlarını içerir. Bu durumlarda ek endoskopik yardımla veya onsuz açık bir yaklaşım tercih edilebilir. Ameliyat öncesi BT veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) taramalarının dikkatli bir şekilde gözden geçirilmesi, cerrahın yol göstermesine yardımcı olur.
BOS rinoresi ile ilişkili BOS sızıntılarını endoskopik olarak yönetmek için 2 başarısızlıktan sonra, hastalar beyin cerrahisi yaklaşımı kullanılarak kapatılması için bir beyin cerrahına yönlendirilmelidir. Aynı şekilde frontal sinüs hastalığının endoskopik olarak tedavi edilememesi durumunda açık yaklaşımlar düşünülmelidir.
Klinik değerlendirme
Kronik sinüzitin doğru tanı ve tedavisinin temel taşı, kapsamlı bir öykü ve nazal endoskopi de dahil olmak üzere eksiksiz bir fizik muayenedir. Değerlendirme, kronik sinüzitin hastanın semptom takımyıldızının nedeni olduğunu açıkça belirlemedikçe cerrahi düşünülmemelidir.
Öykü, enfeksiyonların sıklığını, semptomların tipini ve süresini ve tıbbi tedaviye yanıtı açıklamalıdır. Kronik veya tekrarlayan semptomları olan hastalar tipik olarak aşağıdaki semptomları bildirir:
· Burun tıkanıklığı
· pürülan drenaj
· Postnazal damlama
· Yüz basıncı ve baş ağrısı
· Hipozmi veya anosmi
· Burun tıkanıklığı
Bununla birlikte, diğer koşullar, yukarıdaki semptomlardan 1 veya daha fazlasına neden olarak kronik sinüziti taklit edebilir. Bu nedenle hastanın semptomları için diğer etiyolojilerin ekarte edilmesi zorunludur. Örneğin alerjik rinitli hastalarda hapşırma, gözlerde sulanma, gözlerde kaşıntı, burun tıkanıklığı ve geniz akıntısı gibi benzer sorunlar olabilir. Hastanın tek sorunu alerjik rinit ise, o zaman endoskopik sinüs cerrahisi çözüm değildir ve uygun tıbbi tedavi reçete edilmelidir.
Fizik muayene, kronik sinüzit teşhisinde veya dışlanmasında hasta öyküsüne mükemmel bir yardımcıdır. Ön rinoskopi ile birlikte tam bir baş ve boyun muayenesi yapılmalıdır. Daha fazla burun muayenesi gerekiyorsa, tam bir burun endoskopisi yapılmalıdır. Hasta aşağıdaki durumlar açısından değerlendirilmelidir:
· septal deviasyon
· türbin hipertrofisi
· burun polipleri
· Dinamik iç veya dış kapak çökmesi dahil olmak üzere burun hava yolu sorunları
· Ostiomeatal kompleks, eğer görünürse
· adenoid hipertrofisi
Hassasiyeti ortaya çıkarmak için sinüslerin perküsyonu ek bilgi sağlayabilir; ancak bu, duyarlılık ve özgüllük açısından kusurlu bir tekniktir.
Öykü ve fizik muayenede şüpheli bulguları olan hastalara bilgisayarlı tomografi (BT) taraması yapılmalıdır. Paranazal sinüs BT taramalarında normal bulguları olan ve tıbbi tedavi gördükten sonra semptomlarda değişiklik olmayan hastalarda kronik sinüzit tanısı en iyi ihtimalle şüphelidir. Bu hastalara semptomlarının tedavisi için fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi önerilmemelidir.
